Vestfold

Videreføring av pasientforløp for KOLS i Vestfold

Pia W. Flesche, Kompetansebroen

Publisert 10.02.2020

Lungeseksjonen ved Sykehuset i Vestfold (SiV) og kommunene Færder og Horten har i 2019 testet ut bruken av KOLS-mappe for pasienter med KOLS. Erfaringene fra pilotprosjektet ble under erfaringskonferanse om KOLS-mappe delt med de andre kommunene i Vestfold.

Foto: Pia W. Flesche

Pasientforløpet for KOLS i Vestfold har som mål å redusere antall eksaserbasjoner for pasientene, bremse videreutvikling av sykdommen, øke livskvaliteten og redusere antall sykehusinnleggelser. Et av tiltakene i pasientforløpet for KOLS er innføring av KOLS-mappe.

Innholdet i mappen vil være en kombinasjon av standard innhold, samt individuelle temaer avhengig av pasientens behov. En viktig del av KOLS-mappen er en egenbehandlingsplan tilpasset hver pasient. Egenbehandlingsplanen inneholder informasjon om pasientens habituelle tilstand, som gjør at pasientene selv, helsepersonell og eventuelle pårørende enklere kan observere forverring av tilstanden. Egenbehandlingsplanen skal være en støtte til egenmestring, men også en hjelp til å kunne iverksette tiltak ved eksaserbasjon tidlig.

Erfaringskonferanse om KOLS-mappe

Eksempel på en KOLS-mappes utseende. Foto: Anne Karima Lindberg

Erfaringskonferansen ble arrangert på Træleborg konferansesenter i Tønsberg, i regi av lungeseksjonen på SiV. Tilstede var rundt 50 deltakere fra kommunene i Vestfold og lungeseksjonen ved SiV. Hensikten med erfaringskonferansen var todelt. For det første var det ønskelig å dele erfaringer man har gjort med KOLS-mappen så langt, og for det andre er det starten på å kunne gi tilbudet til KOLS-pasienter i alle kommunene i Vestfold.

Dagen ble innledet av fag- og samhandlingsdirektør ved SiV, Jon Anders Takvam. Han påpekte at pasienter med KOLS er en av de tre store kronikergruppene man har her i landet. Pasientenes sykdomsbyrde er høy og de opplever mye plager i hverdagen. Pasientgruppen har stort forbruk av fastleger og spesialisthelsetjenesten, og det er utfordrende å få gode, sammenhengende helsetjenester for denne pasientgruppen.

En kan ikke gi den beste helsehjelpen uten samarbeid og samhandling mellom de ulike aktørene i helsetjenesten. Med pasienten i sentrum klarer man å yte helsetjenester godt. Egenmestring er helt avgjørende for pasientenes livskvalitet, sier Takvam.

Videre snakket prosjektleder for pasientforløp for KOLS i Vestfold, Anne Karima Lindberg om status for KOLS-forløpet. Hun forteller at hovedfokuset har vært å dele ut mapper på sykehuset, og at de til nå har delt ut 100 KOLS-mapper. Selv om KOLS-mappen oppleves som et nyttig verktøy, ser de også utfordringer ved at pasientene glemmer å ta med mappen ved en eventuell innleggelse på sykehuset, og at ansatte ved SiV glemmer å etterspørre den.

Implementering av KOLS-mappen må skje over tid. Tverrfaglighet er helt nødvendig for at ansatte skal få et eierforhold til mappen og bruke den, sier Lindberg.

Erfaringer fra pilotkommuner

Horten kommune og Færder kommune har vært pilotkommuner for pasientforløpet for KOLS.

Horten kommune har startet et eget KOLS-team med sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut som skal følge opp pasienter med KOLS nøye. De har utdelt 6 KOLS-mapper. Alt i alt er både ansatte og pasientene positive til bruken av KOLS-mappe og ser på det som et nødvendig verktøy. Men de kjenner også på utfordringer knyttet til kjennskap og implementering av mappen, og tenker at det må brukes god tid på implementering og videreføring av mappen.

I Færder kommune har de organisert prosjektet inn i Rehabiliterende Innsatsteam, som er et tverrfaglig team organisert inn under hjemmesykepleien. De har også utlevert 6 KOLS-mapper. Pasienter får jevnlig besøk, og kan selv ringe innsatsteamet og be om veiledning og tilsyn.

I Færder kommune oppleves også KOLS-mappen som er viktig verktøy for denne pasientgruppen. Pasientene føler en stor trygghet, men det er viktig at helsepersonell kjenner til mappen og bruker den. Forankring i nærmeste ledelse er også viktig med tanke på videre implementering og bruk av KOLS-mappen. I tillegg er det viktig med tett samarbeid på tvers også innad i kommunen for å holde fokuset oppe.

Erfaringer fra andre

Dagen inneholdt også innlegg fra eksterne. Christine Råheim Borge og Ingrid Tryland Kolle fortalte om et samarbeidsprosjekt mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus, Universitetet i Oslo og bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, St.Hanshaugen og Sagene. De skal undersøke om en helsekompetanseintervensjon har effekt på reinnleggelser, helsekompetanse blant pasientene, egenmestring, livskvalitet og helseøkonomi.

Tilstedet var også lungelege Hanne L. Skanke og fastlege og Praksiskonsulent Torbjørn Aunan. De snakket om legenes perspektiv inn i arbeidet med denne pasientgruppen, både fra spesialisthelsetjenestens ståsted og som fastlege.

Skanke sier at pasienter som er kandidater for KOLS-mappe må være klar og orientert, og helst gjerne motiverte. Hun påpeker at det er viktig å sette tidlig i gang med KOLS-mappe, og gjerne før de har akutte og alvorlige forverringer av sin helsetilstand. Aunan opplever at KOLS-mappen gir mange fordeler. Blant annet har pasientene en faglig oppdatert behandlingsplan som er kvalitetsvurdert av lungelege. Med en KOLS-mappe jobbes det heller forebyggende som kan bidra til færre konsultasjoner og innleggelser på grunn av eksaserbasjon.

Linda Nilsen Augland, avansert klinisk sykepleier i Helsehjelpen i Larvik, snakket om medisinsk avstandsoppfølging og hvilken betydning det har for pasientene. Pasientene får utlevert ulikt medisinsk teknisk utstyr, avhengig av hva de har behov for, samt et nettbrett. Pasientene utfører selv målinger som sendes direkte til Helsehjelpen for oppfølging, og de svarer på spørsmål knyttet til egenvurdering av dagens helsetilstand.

Pasientene føler de har bedre og tettere kontakt med helsetjenesten, og får økt egenmestring knyttet til sin sykdom, sier Augland.

Dagen ble avsluttet med gruppearbeid hvor fokuset var knyttet opp mot ideer for videre implementering i hver kommune, med fokus bl.a. på ledelsesforankring. Det vil bli laget et sammendrag av det som ble jobbet frem i gruppearbeidet, og det vil danne grunnlaget for en strategi for videre implementering av KOLS-mappen.