Melding om uønsket hendelse ved samhandling

Meld uønsket hendelse

Hendelser som oppstår i samhandlingen mellom Sykehuset i Vestfold HF til kommunene i Vestfold, og som kan ha påvirket eller utgjort en risiko for pasientsikkerheten, skal rapporteres ved å benytte skjemaet nedenfor.

Skjema og eventuelt annen dokumentasjon sendes til:
Sykehuset i Vestfold HF ved Postmottak
Postboks 2168, 3103 Tønsberg

Den som oppdager hendelsen fyller ut skjemaet

Klikk “Skriv ut” og signer dokumentet

Send dokumentet og eventuelt annen dokumentasjon til adressen under

Klinikkledelse ved: ______________________________ (*)
Postmottak Sykehuset i Vestfold HF
Postboks 2168
3103 Tønsberg

Dersom det ikke er kjent hvilken klinikk, send til fagområde/tjeneste/lidelse det gjelder

Alle felter er obligatoriske og skal fylles ut av melder

Samtykke: (Helsepersonelloven § 21, jf § 25)
Det er gjort konkret vurdering av om opplysninger i dette skjema kan sendes uten samtykke (sett kryss)

Der opplysninger som gis i avviksmeldingen krever samtykke, innhentes dette.

Pasientens samtykke til at uønsket hendelse sendes (sett kryss)

Uønsket hendelse gjelder (sett kryss)

Konsekvens for pasient (sett kryss)

Opplysninger om tjenestested og kommune

Tjenestested:

Kontaktopplysninger til melder:

For å sikre at sensitive person- og helseopplysninger ikke kommer på avveie, blir innholdet i dette skjemaet ikke lagret eller behandlet elektronisk. Opplysningene er unntatt offentlighet med hjemmel i Offentlighetsloven § 13 og Helsepersonelloven § 21.