Legg til favoritt

Oppfølging av samarbeidsavtale mellom Sykehuset Østfold og opptakskommunene!

I perioden 2019 - 2020 har Sykehuset Østfold og opptakskommunene gjennomført en kvalitativ undersøkelse av etterlevelsen av gjeldende samarbeidsavtale. Samarbeidsavtalen består i dag av 16 retningslinjer, og den nevnte undersøkelsen tar utgangspunkt i retningslinje nr. 3; innleggelse i SØ  og retninglinje nr. 5; utskrivning av pasient som antas å ha behov for kommunale tjenester. Det ble gjennomført en journalgjennomgang, hvor arbeidsgruppa la vekt på hele pasientforløpet; fra pasienten ble henvist og innlagt i sykehuset, utskrivelsesprosessen og oppfølging av pasient etter utskrivelse. I de tilfeller der innleggelse i sykehuset er definert som en re-innleggelse har det blitt beskrevet i rapporten. Det ble også tatt inn elementer fra andre deler av samarbeidsavtalen for å danne et større bilde av sammenheng og utfall. Eksempelvis retningslinje nr. 4 (kompetanseoverføring) og retningslinje nr. 16 (avvik).

I perioden 2019 – 2020 har Sykehuset Østfold og opptakskommunene gjennomført en kvalitativ undersøkelse av etterlevelsen av gjeldende samarbeidsavtale. Samarbeidsavtalen består i dag av 16 retningslinjer, og den nevnte undersøkelsen tar utgangspunkt i retningslinje nr. 3; innleggelse i SØ  og retninglinje nr. 5; utskrivning av pasient som antas å ha behov for kommunale tjenester.

Det ble gjennomført en journalgjennomgang, hvor arbeidsgruppa la vekt på hele pasientforløpet; fra pasienten ble henvist og innlagt i sykehuset, utskrivelsesprosessen og oppfølging av pasient etter utskrivelse. I de tilfeller der innleggelse i sykehuset er definert som en re-innleggelse har det blitt beskrevet i rapporten. Det ble også tatt inn elementer fra andre deler av samarbeidsavtalen for å danne et større bilde av sammenheng og utfall. Eksempelvis retningslinje nr. 4 (kompetanseoverføring) og retningslinje nr. 16 (avvik).

Oppdraget

Oppdragsgiver er Helsefellesskapet Østfold v/ Strategisk samarbeidsutvalg (SSU). SSU består av direktører fra kommunene og klinikksjefer fra sykehuset.

Jorunalgjennomgangen omfattet journaler fra sykehuset, kommunehelsetjenesten og fastlege/legevakt. Gjennomgangen ble kun basert på det som er dokumentert i journalene, og det ble ikke gjennomført intervjuer. SSU ønsket at gjennomgangen inkluderte 50 pasienter, fordelt på 30 pasienter fra somatiske fagområder og 20 pasienter fra psykisk helsevern.

Metode

Journalgjennomgangen var et kvalitetsstudie, og ble gjennomført som et prosjekt. Det ble utnevnt prosjekteier og prosjektleder. Det ble videre nedsatt en prosjekt- og arbeidsgruppe med representanter fra sykehus, fastleger/legevakt og kommunehelsetjenesten. Journalgjennomgangen startet med somatiske fagområder, og var fase 1 i prosjektet. Psykisk helsevern var fase 2.

Etter at inklusjonskriteriene ble vedtatt, fikk 129 pasienter forespørsel om samtykke til en journalgjennomgang. 48 pasienter gav sitt samtykke til en gjennomgang av deres journaler. Fordelingen ble 31 pasienter fra somatiske avdelinger, og 17 pasienter fra psykisk helsevern.

Arbeidsgruppen definerte videre kartleggingspunkter og spørsmål som man ønsket skulle besvares. Til sammen ble det ca. 120 kartleggingspunkter og spørsmål definert og inndelt i åtte hovedkategorier:

1. Opplysninger om innleggelse og sykehusopphold (18 punkter)
2. Informasjon før innleggelse (8 punkter)
3. Re-innleggelse (5 punkter)
4. Henvisning og vurdering (14 punkter)
5. Innleggelsesrapport (9 punkter)
6. PLO og dialog (31 punkter)
7. Utskrivelse og oppfølging (32 punkter)
8. Avvik (2 punkter)

Disse punktene ble videre fordelt mellom sykehuset, fastleger/legevakt og kommunehelsetjenestene.

Hensynet til personvern ble ivaretatt ved at Sykehuset Østfold har vært dataansvarlig for innsamlet informasjon. Informasjonen ble samlet i MedInsight, som er en database for forskning i sykehuset.

Funn/resultater

For det meste har journalgjennomgangen bekreftet kjente utfordringer i samhandlingen. Selv om gjennomgangen også sjekket ut andre forhold i samhandling (henvisningsrutine, informasjon hos fastlege, samstemte legemiddellister og re-innleggelser), så er de fleste funnene likevel knyttet til selve utskrivningsprosessen. Disse funnene er beskrevet i sluttrapportene, og illustrert i verdistrømanalyser og utvalgte pasientforløp som er skissert i tidsforløp. De skisserte pasientforløpene gir gode eksempler på hvor samhandlingen har hatt sine svakheter. Det ble laget 10 tidsforløp, 5 fra somatikk og 5 fra psykisk helsevern.

Ingen pasienter hadde et feilfritt forløp i den elektroniske kommunikasjonskanalen mellom sykehus og kommunene – “pleie- og omsorgsmeldinger” (PLO. Kort oppsummert så er de følgende punktene gjennomgangens hovedfunn:

• PLO/samhandling kommer sent i gang
• Tentativ utskrivningsdato mangler
• Utskrivningsdato registreres ikke
• Innleggelsesrapporter mangler eller er mangelfulle
• Helseopplysninger foreligger ikke når USK registreres (USK registreres før helseopplysninger foreligger)
• Funksjonsbeskrivelser fra SØ kan være (for) enkle eller mangelfulle
• Behandlingsplaner (videre oppfølging) for pasient er mangelfull:
  • SØ og kommunene har ulike oppfatninger av hva en behandlingsplan skal og bør inneholde:
    • SØ: Videre plan (neste kontroll, gips/sting fjernes, antibiotika i antall dager, nedtrapping/opptrapping legemiddel)
    • Kommunene: En plan bør også inneholde informasjon om hvordan man skal forholde seg til pasientens sykdomsbilde og endret hjelpebehov i tiden etter utskrivelse
  • Kommunene ber om muntlig sykepleierapport til mottakende enhet (selv om informasjonen allerede er tilgjengelig i PLO-meldinger)
  • Epikriser (eller tilsvarende) er sjelden sendt ihht til avtale
  • Epikriser sendes ikke elektronisk til kommunene
  • Uriktige legemiddeloversikter

Om legemiddeloversikter og legemiddelsamstemming

En oppdatert og korrekt legemiddeloversikt gir smidigere og tryggere overganger mellom virksomhetene for pasientene våre. Legemiddelsamstemming er et forbedringsfelt som alle virksomheter er kjent med fra tidligere. Funnene i journalgjennomgangen knyttet til dette med legemiddellister, bekrefter at det fremdeles er mye å gjøre på dette området for å nå målet som sømløse overganger mellom nivåene i helsetjenestene.

Ved innleggelse i sykehuset så fant man frem til pasientens legemiddeloversikter på flere ulike måter:

• Pasientens egen oversikt (håndskrevet av pasienten selv, eller en utskrift fra siste besøk hos fastlege)
• E-reseptmodulen (kun oversikt over reseptbelagte medikamenter)
• Henvisningen;
  • Henvisning fra legevakt hadde som regel ikke oppdatert legemiddeloversikt
  • Henvisning fra fastlege kunne inneholde en oversikt som ikke nødvendigvis var oppdatert (pasienten hadde heller ikke vært hos fastlegen på en stund)
  • Sykehjemslege/institusjonslege
• Innleggelsesrapport (PLO) så fremt kommunehelsetjenesten har ansvar for administrasjon av legemidler hos pasienten
• Dokumentasjon fra tidligere innleggelser i sykehuset

I journalgjennomgangen ble det gjort følgende viktige funn:

• Det manglet gjennomgående informasjon om dato for når legemiddellisten sist ble oppdatert
• Innleggelsesrapporten fra kommunene var den kilden til informasjon som hadde den mest pålitelige legemiddeloversikten, men den manglet også dato for gyldighet og oppdatering. Det var dermed knyttet usikkerhet til denne oversikten også.
• Ved utskrivelse fra sykehuset ble det ikke dokumentert at pasientenes legemiddeloversikter var gjennomgått samstemming

Avslutning

Journalgjennomgangen har avdekket flere forbedringsområder for både sykehus og kommunene. Dette er funn som legger grunnlaget for en handlings- og tiltaksplan. Funnene handler stort sett om kvaliteten på informasjon til og fra hverandre, både i forbindelse med innleggelse i sykehus og når pasienten skrives ut. Det er særlig rom for forbedring når det kommer til informasjonens innhold (relevans), men også i forhold til når informasjonen ble gjort tilgjengelig for hverandre. Sykehuset er imidlertid den viktigste premissleverandøren i planleggingen av utskrivelse, og er den parten som i størst grad skal levere informasjonen. Samarbeidsavtalen mellom kommunene og sykehuset er tydelig på hvordan dette skal gjøres. Dersom sykehuset kommer i utakt med sin del av avtalen så klarer heller ikke kommunene å innfri sin del.

Prosjektet ble godkjent etter at både fase 1 og 2 var gjennomført. Arbeidet med journalgjennomgangen ble avsluttet i november 2020 – og har lagt grunnlag for en handlingsplan og forslag til nye tiltak. Tiltakene i handlingsplanen er rettet mot både sykehus og kommunene. Denne handlingsplanen har hovedfokus på systemnivå,  og tiltakene som er foreslått er dermed ikke uttømmende for alle funn. Handlingsplanen er presentert for og vedtatt av SSU.

Resultater og funn etter journalgjennomgangen er tilgjengelig og nyttig som grunnlag for kvalitetsforbedrende arbeid, og til utarbeidelse av egne handlingsplaner, innad i avdelinger og seksjoner.

 

Spørsmål knyttet til arbeidet som har vært gjennomført kan rettes til rådigver Jon-Espen Sjøstrøm i samhandlingsavdelingen i Sykehuset Østfold.

Flere aktueltsaker